LA SALUD EN URUGUAY ¿Derecho Humano o Servicio Esencial?
LA SALUD EN URUGUAY
¿Derecho Humano o Servicio Esencial?
INTRODUCCIÓN
Existe la creencia generalizada en la sociedad uruguaya sobre el hecho de que en nuestro país la temática de los Derechos Humanos ocupa un lugar prioritario en la agenda política. En este sentido, el Uruguay ha sido desde sus orígenes como Estado moderno, un ejemplo en materia de reivindicaciones sociales habiendo incorporado a su corpus legislativo, una variada gama de normas jurídicas que apuntaban a la justicia social, a la equidad de género, a la mejora de las condiciones de trabajo, al sufragio, etc. Estos avances "revolucionarios" para la época -finales del siglo XIX y principios del siglo XX- tenían como centro de gravedad a la persona humana, tanto en lo individual, como en su faceta de integrante de un colectivo social.
Por consiguiente, es claro que dichos avances estaban íntimamente ligados a los Derechos Humanos, aunque en ese entonces, esa expresión -Derechos Humanos- no era de uso común como lo es hoy en día. Posteriormente y a través del tiempo, Uruguay continuó estando a la vanguardia en la materia, especialmente a nivel regional.
Llegamos así al siglo XXI, en el que los Derechos Humanos ocupan un lugar preponderante en la agenda mundial, regional y nacional. Sin embargo, no siempre el tema logra materializarse en hechos y acciones concretas por parte de los Estados. Muchas veces, los Derechos Humanos son solamente parte de la retórica político-social, no alcanzando el umbral de operatividad que tan importante temática requiere.
Pero bien, ¿qué son los Derechos Humanos? Según la Organización de las Naciones Unidas, los derechos humanos
"...son garantías esenciales para que podamos vivir como seres humanos. Sin ellos no podemos cultivar ni ejercer plenamente nuestras cualidades, nuestra inteligencia, talento y espiritualidad.".[1]
Esta definición es bastante ambigua y por tanto merece desarrollarse o interpretarse con mayor profundidad, si queremos entender qué aspectos de la vida humana quedan incluidos en el concepto de Derechos Humanos. Es así que para la Oficina del Alto Comisionado para Derechos Humanos de las Naciones Unidas (OHCHR)[2], los Derechos Humanos son
"...derechos inherentes a todos los seres humanos, sin distinción alguna de nacionalidad, lugar de residencia, sexo, origen nacional o étnico, color, religión, lengua, o cualquier otra condición..."[3]
Lo anterior incluye
"...el derecho a la vida, la igualdad ante la ley y la libertad de expresión;... el derecho al trabajo, la seguridad social y la educación;... los derechos al desarrollo y la libre determinación..."[4]
Por tanto, si los Derechos Humanos incluyen el derecho a la vida, al trabajo, etc., puede deducirse que la Salud -de la cual depende la vida del individuo- y su derecho a la misma, constituye poco menos que la base sobre la cual se sustentan todos los demás.[5] Sin salud, no hay ser humano en plena capacidad de poder desarrollarse como tal.
Esto nos lleva a esbozar la siguiente inquietud: ¿hay conciencia en Uruguay de que la Salud es un derecho humano; o por el contrario, solamente se piensa en ella como un servicio esencial que el Estado debe garantizar, como lo hace también con el transporte o la distribución de energía?
La respuesta no es fácil ni tajante. El presente trabajo incursionará en los aspectos más resaltables del Derecho Internacional en cuanto a Derechos Humanos se refiere, así como abordará lo atinente en materia de Salud para establecer la directa relación que entre ambos temas existe. Asimismo, analizará la legislación nacional y los órganos competentes en dichas materias, para luego con casos concretos demostrar que no existe conciencia en la sociedad en cuanto a conectar directamente las políticas y acciones de Derechos Humanos con las de Salud.
Por una parte nuestro país ha concretado importantes avances en materia de prestaciones de servicios de salud a su población. Asimismo, en materia de Derechos Humanos, también ha demostrado con hechos la importancia que se le asigna a dicha temática, alcanzando tal vez su máxima expresión con la creación del Instituto Nacional de Derechos Humanos. No obstante ello, pareciera haber una suerte de divorcio o de "divisoria de aguas" a la hora de relacionar Salud con Derechos Humanos.
URUGUAY Y EL DERECHO INTERNACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS
El interés por abordar la temática de los Derechos Humanos y por codificarla en algún tipo de marco legal o documento de referencia tiene larga data. En la antigüedad tal vez no se utilizara esa expresión, pero es claro que siempre se intentó regular o establecer parámetros que encuadraran el comportamiento humano. Existían obligaciones para los individuos, más que nada en cuanto a prohibiciones -"no matarás, "no robarás"-, etc. Básicamente, se condenaban las conductas que las sociedades de la época entendían como inapropiadas.
A los efectos, se dictaban normas de lo que hoy llamaríamos "materia penal", en el entendido de establecer castigos para quienes cometieran dichos actos prohibidos. Normalmente esos castigos eran drásticos o desproporcionados para la entidad de la "falta" o "delito" cometido. Ello, sumado a los abusos que muchos de los regímenes gobernantes -sean estos imperiales, feudales o monárquicos- cometían sobre sus súbditos, llevó a que los individuos comenzaran paulatinamente a reclamar que como seres humanos, debían gozar al menos de ciertos derechos básicos y esenciales a la persona.
En este sentido, tal vez el antecedente más importante en la materia que hoy llamamos Derechos Humanos lo constituye la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, proclamada como bandera de la Revolución Francesa de 1789. En ella se manifiesta la universalidad de los Derechos Humanos[6] y se resalta su pertenencia a la persona por el sólo hecho de ser humano.
Dando un salto en el tiempo, y luego de las atrocidades cometidas por las dos guerras mundiales, arribamos a la creación de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 1945. El preámbulo de su carta orgánica expresa claramente que los pueblos unidos están "resueltos" entre otras cosas a:
"...reafirmar la fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana, en la igualdad de derechos de hombres y mujeres y de las naciones grandes y pequeñas...
...promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad..."[7]
Puede inferirse de lo anterior que los Derechos Humanos constituyen el eje sobre el cual debería girar la agenda de la ONU en sus múltiples manifestaciones.
Se resalta el valor de la persona humana y la importancia de sus derechos fundamentales y de su nivel de vida. Ahora bien, ¿pueden haber acciones que se orienten a tan nobles objetivos sin asegurar la Salud de la persona? Pensamos que no. Probablemente, la Salud -por ser materia muy específica- comenzó a quedar de manifiesto a través de posteriores documentos que la ONU elaborara en tal sentido.
Carta Internacional de Derechos Humanos
La denominada "Carta Internacional de los Derechos Humanos" incluye varios documentos subsidiarios. Ellos son la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional de Derechos, Económicos, Sociales y Culturales. Dado que el enfoque de este trabajo es la conexión entre Derechos Humanos y Salud, nos vamos a referir solamente a la declaración universal y al pacto en lo económico, social y cultural, ya que son estos documentos los que mencionan la Salud como un ingrediente a tener en cuenta, cuando de los derechos de la persona se trata.
Cabe agregar que nuestro país adhirió a la carta internacional, así como también a los pactos componentes. En el primer caso en 1948 dando su voto a favor en la Asamblea General de la ONU que trató el tema y en cuanto a los pactos en 1966, también en ocasión de su tratamiento por parte de dicha asamblea.
De la Declaración Universal de los Derechos Humanos destacamos su artículo 25 por el cual se establece que:
"Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud[8], el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica..."[9]
Por otra parte, entre la vasta temática que aborda el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales resaltamos su artículo 12, por el cual se reconoce
"el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental."[10]
Asimismo, menciona las medidas que los Estados Parte deberán adoptar para asegurar la plena efectividad de este derecho. A los efectos de este trabajo solamente nos referiremos a:
"...La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;...
...La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad."[11]
Estos dos aspectos del Derecho a la Salud, serán comentados más adelante en este trabajo.
Es por tanto a través de la Carta Internacional de Derechos Humanos en su conjunto, que aparece por primera vez a texto expreso la importancia de la Salud como parte integral de los Derechos Humanos.
La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre
Normalmente, los grandes acuerdos a nivel internacional, como lo son los documentos que acabamos de analizar, tienen su contraparte en el ámbito regional. En este sentido, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, conocida como el Pacto de San José de Costa Rica de 1969, si bien trata en forma extensiva la temática de los Derechos Humanos, no incluye a texto expreso mención a la Salud. No obstante, en su preámbulo y algunos de artículos, hace referencia a los documentos que en esta materia se habían aprobado a nivel de la ONU. Por ende se destaca la Carta Internacional de Derechos Humanos con sus respectiva declaración y pactos componentes. En consecuencia, puede inferirse que hay alguna referencia hacia la Salud como Derecho Humano fundamental, pero como se ha dicho, no de manera expresa.
Sin embargo, muchos años antes, en 1948, los pueblos americanos se expresaban en materia de Derechos Humanos a través de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. La misma encara el derecho a la preservación de la salud y al bienestar mediante su artículo XI que reza:
"Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica[12], correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad."[13]
Por consiguiente, a nivel regional, en este caso americano, esta declaración intentaba reafirmar los criterios que en materia de Derechos Humanos existían en el ámbito global, resaltando del mismo modo, la importancia que la salud y la asistencia médica tienen como componente integral e indivisible de todo el plexo legal cuando de Derechos Humanos se trata.[14]
LA SALUD COMO DERECHO HUMANO EN URUGUAY
La Constitución de la República Oriental del Uruguay, como casi todas las constituciones del mundo occidental, tratan en su parte dogmática, derechos fundamentales de los ciudadanos. Por consiguiente, nuestra Constitución aborda la importancia que tiene la Salud para el individuo cuando en su artículo 44 expresa que:
"El Estado legislará todas la cuestiones relacionadas con la salud e higiene[15] públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país.
Todos los habitantes tiene el deber de cuidar su salud[16], así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes."[17]
Se aprecia claramente que si bien la prestación de servicios de salud pública constituye una obligación para el Estado, también se afirma que el cuidado de la Salud es un deber para el ciudadano.
La redacción del artículo arriba mencionado, es consistente con la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Es decir, el individuo goza de ciertos derechos inalienables y fundamentales -Derechos Humanos- pero para que ello se materialice o se haga realidad, debe observar ciertos deberes a los cuales los Derechos Humanos sirve -deber de convivir con los demás, deber de educarse, de cuidar a sus hijos, etc.-[18]
Por último en relación a nuestra Constitución es interesante destacar su artículo 72. El mismo establece que:
"La enumeración de derechos, deberes y garantías hecha por la Constitución, no excluye los otros que son inherentes a la personalidad humana o se derivan de la forma republicana de gobierno."[19]
Lo notable de este artículo es su intención o espíritu. Opera a manera de cláusula de salvaguarda, o sea, tratando de cubrir las contingencias no previstas a texto expreso. Es similar a lo que en el Derecho Internacional Humanitario[20] se conoce como cláusula de Martens. Es decir que ante casos no expresamente previstos se deberá actuar o proceder de acuerdo a "los usos establecidos entre naciones civilizadas, a las leyes de la humanidad y las exigencias de la conciencia pública".[21]
Teniendo en cuenta que Uruguay ha adherido a los tratados que a nivel mundial y regional se han elaborado en relación a Derechos Humanos y la Salud de las personas, surge que hay coherencia entre aquéllos y el marco normativo fundamental de nuestro país, o sea, la Carta Magna.
Como parte del encuadre de referencia de este trabajo, habíamos mencionado la Carta Internacional de Derechos Humanos y dentro de ella el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales . Del mismo resaltamos y extrajimos como medidas fundamentales que deberán adoptar los Estados Parte:
"...La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;...
...La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad."[22]
En ambos casos, podríamos estar hablando de un mejor acceso a los sistemas de salud, a una mejor atención sanitaria y por ende, a una mayor expectativa de vida.
Veamos entonces un poco más de cerca algunos indicadores que pueden demostrarnos la observancia que Uruguay ha llevado últimamente a cabo en materia de Derechos Humanos y Salud.
Mortalidad Infantil
Según el Ministro de Salud Pública Jorge Basso:
"La mortalidad infantil en el año 2014 fue de 7.78 por mil nacidos vivos".[23]
A su vez, agregó que hay una tendencia a la baja de muertes infantiles dentro del primer año de vida. En este sentido, según las estadísticas manejadas por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Uruguay es uno de los países que registra las cifras más bajas de mortalidad infantil de Sudamérica, junto con Guayana Francesa y Chile.
El siguiente gráfico muestra la tendencia a la baja de la tasa de mortalidad infantil en el período 1960-2012.[24] El informe que contiene dicha gráfica fue editado en 2013. Si bien ya existen datos del 2014 como anunciara el ministro, es de esperar que los mismos se publiquen en 2015, cosa que aun no ha ocurrido.
Es notable apreciar que aproximadamente desde la firma del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en 1966 -que es que incluye a la Salud como un Derecho Humano- la tasa de mortalidad infantil comenzó una clara tendencia descendente.
Expectativa de Vida
De acuerdo a las últimas estadísticas divulgadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Uruguay, la esperanza de vida creció de 73 a 77 años entre 1990 y 2012[25].
Entre los factores contribuyentes al logro de dichos valores están la disminución de la tasa de mortalidad infantil en menores de 5 años, el éxito en el control de enfermedades no transmisibles y la disminución en el consumo del tabaco.[26] Puede inferirse que en Uruguay, al menos la disminución de la tasa de mortalidad infantil fue factor preponderante para el incremento en la expectativa de vida. Es de esperarse que debido a la lucha contra el tabaco que nuestro país viene encarando desde hace al menos una década.
En esta gráfica elaborada por el Banco Mundial para la esperanza de vida de los países, se aprecia el incremento paulatino que ha tenido dicho parámetro tanto a nivel mundial como nacional. Se ve claramente que la expectativa de vida en Uruguay -en el entorno de los 77 años- está por encima del promedio mundial -72 años-.[27]
Índice de Desarrollo Humano (IDH)
El Índice de Desarrollo Humano se basa en una serie de indicadores como la esperanza de vida, la salud, el ingreso per cápita y la educación. Estos datos permiten comparar el nivel de éxito de los países en el incentivo del desarrollo de las capacidades de sus habitantes.[28]
El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) emitió las cifras del año 2014 en materia de Desarrollo Humano. Uruguay se ubica en el 4to lugar en Latinoamérica detrás de Chile, Cuba y Argentina, en cuanto a Desarrollo Humano -lugar 50 en el ranking mundial-.[29] De hecho, Uruguay creció dos lugares en su posición encabezando hoy día la categoría de países con Desarrollo Humano "elevado". Obviamente todos los países ubicados por encima de Uruguay tienen un Desarrollo Humano "muy elevado". El extracto del informe del PNUD ilustra esta realidad.
Desarrollo humano elevado[30]
50 Uruguay 0,790
51 Bahamas 0,789
51 Montenegro 0,789
53 Bielorrusia 0,786
54 Rumania 0,785
55 Libia 0,784
56 Omán 0,783
57 Federación de Rusia 0,778
Como se ha visto la Salud es uno de los componentes para elaborar este índice, todo lo cual indica que nuestro país considera a la Salud como un aspecto fundamental de los Derechos Humanos, ya que éstos persiguen como objetivo ulterior el desarrollo de la persona humana.[31]
LOS SISTEMAS DE SALUD Y DE DERCHOS HUMANOS EN URUGUAY
Casi Perfectos en los Papeles, pero Inconsistentes en su Operativa
El operador del Poder Ejecutivo en materia de Salud es el Ministro de Salud Pública. La secretaría correspondiente, es decir el Ministerio homónimo tiene por misión:
"Establecer las políticas y las estrategias para el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública, de modo de asegurar la salud colectiva esenciales de salud pública, de modo de asegurar la salud colectiva como un derecho humano básico[32] y un bien público de responsabilidad del Estado."[33]
En esta redacción de misión se aprecia por primera vez, tanto en el marco jurídico internacional como en el nacional, que la salud es un derecho humano básico.
Concomitantemente el Ministerio de Salud Pública promulgó su visión como:
"Promover la salud de la población, a través de una estructura institucional transparente, eficaz e integradora y con vocación de servicio, para el correcto ejercicio de la Rectoría de la salud, logrando un modelo de atención basado en la prevención, que promueva en la población el cuidado de su salud y una atención sanitaria (con niveles de excelencia) que contribuya a una mejor calidad de vida."[34]
Pero no se agota allí el enfoque que se tiene sobre la persona humana como centro de gravedad de las actividades esenciales del Estado. Otro ejemplo que se puede mencionar es que hasta la Ley Marco de Defensa Nacional, considera al colectivo social como depositario ulterior -en este caso- de los esfuerzos que en materia de Defensa Nacional el Estado lleve a cabo. En el pasado, el Estado, como entidad política, era el foco de los esfuerzos de defensa. Hoy es el individuo; y por tanto, los Derechos Humanos como elemento fundamental para su desarrollo. Reza el artículo 1ero. de la mencionad ley:
"La Defensa Nacional comprende el conjunto de actividades civiles y militares dirigidas a preservar la soberanía y la independencia de nuestro país, a conservar la integridad del territorio y de sus recursos estratégicos, así como la paz de la República, en el marco de la Constitución y las leyes; contribuyendo a generar las condiciones para el bienestar social, presente y futuro de la población."[35]
Apuntando a estos cambios, en nuestro país se promulgó la Ley 18211 Sistema Nacional Integrado de Salud. Por esta ley, todos los prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, están obligados a prestar el mismo tipo de atención integral a todos los ciudadanos. Es decir éstos tienen los mismos beneficios independientemente que sean atendidos en órganos de Salud Pública o en mutualistas privadas.
Tiene asimismo un importante correlato, consistente en que sin importar el nivel de ingresos de las personas, todas ellas, tienen derecho a la misma calidad de atención, a los mismos servicios y exámenes, así como también a los mismos medicamentos.
Todo este sistema se implementa a través del denominado Plan Integral de Asistencia a la Salud (PIAS) y es regulado por las Direcciones creadas por esta ley en el ámbito del Ministerio de Salud Pública. En aras de "democratizar" y considerar los intereses de los usuarios, la creada Junta Nacional de Salud (JUNASA)[36], que administra el Seguro Nacional de Salud creado por la misma ley, se integra por representantes del Ministerio de Salud Pública, por los empresarios de prestadores privados de salud, trabajadores del ramo y principalmente y como aspecto notable, representantes de los usuarios.[37]
La JUNASA también coordina los requerimientos de los pacientes que por diferentes razones necesitan realizarse exámenes en un centro de atención de salud diferente del que son afiliados. De esta forma, se intenta asegurar el libre acceso a la atención sanitaria.
En materia de medicamentos, se crea el Formulario Terapéutico Médico (FTM), que estipula la atención sanitaria mínima que debe recibir un paciente. También se establece un conjunto de prestaciones farmacológicas-una canasta básica de medicamentos- para que todos los usuarios del sistema accedan a los mismos, bajo similar premisa de equidad y universalidad de los servicios.
Por último, el sistema cuenta con el respaldo del Fondo Nacional de Recursos (FNR), mediante el cual se cubren las necesidades en materia de gastos que un paciente deba afrontar a la hora de encarar un tratamiento médico costoso -muchas veces en el exterior- que escapa a los recursos genuinos con los cuales cuenta el sistema.
Ahora bien, el panorama en la vida real no aparece tan nítido como figura en el marco jurídico y reglamentario; es decir, en "los papeles". Han habido sobrados casos en los cuales el funcionamiento del sistema evidenció fallas operativas. Por un lado, mientras los usuarios demandan al menos la "atención mínima" estipulada por el sistema, por otro, los prestadores de salud toman tales parámetros como un nivel de "atención máxima", generando distorsiones y disconformidades con el sistema.
Otra de las inconsistencias del sistema se da en el caso de la llamada "canasta de medicamentos". Los problemas se han dado en casos de enfermedades que requieren tratamientos costosos, como es el caso del cáncer, entre otros.[38] En este sentido, Uruguay ocupa el 5to lugar en cuanto a tasa de mortalidad de cáncer en el mundo.[39] El problema radica en que estas enfermedades se han expandido e incrementado en la población, con lo cual el sistema no ha dado abasto a los requerimientos. A raíz de ello, y previendo el costo que implica el tratamiento de tales enfermedades, el plan de salud excluyó del sistema a los medicamentos necesarios para tratar a las mismas.
Los dos gráficos de la página siguiente dan argumento a lo expuesto en materia de cáncer y su incidencia en la salud de los uruguayos. En el primero de ellos, puede observarse una columna de color celeste, que representa los casos de cáncer. La columna superpuesta de color rojo, representa los casos de mortalidad. Puede verse claramente que en Uruguay -la primer columna desde la derecha-, muere más gente que la que se cura o salva del cáncer. Se aprecia también en el otro extremo - Dinamarca en la primer columna desde la izquierda-, que hay países en los cuales la incidencia es más grande que en Uruguay, pero la mortalidad es porcentualmente menor.[40]
La gráfica inferior muestra que nuestro país es el 5to en el ranking mundial de mortalidad por cáncer, siendo éstos datos del año 2012.[41]
En otro orden, desde la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, pese al enfoque "humanista" del mismo, se han dado casos que han rayado con lo insólito cuando de prestación básica de servicios de salud se trata. Son éstos casos que han generado descreimiento en el sistema, teniendo todos ellos como final la muerte de los usuarios. De esto nos ocuparemos en el próximo título. En consecuencia, ¿es la Salud parte de los Derechos Humanos como reza la misión del Ministerio de Salud Pública y como lo consagra la Constitución y el marco jurídico internacional? Veremos qué importancia le otorga a esta problemática el Instituto Nacional de Derechos Humanos.
EL INSTITUTO NACIONAL DE DERECHOS HUMANOS
De reciente creación, el Instituto Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo -este es su verdadero nombre- fue establecido por Ley Nº 18.446 de 24 de diciembre de 2008. El espíritu fue disponer de órgano complementario de otros ya existentes, cuya finalidad es:
"...otorgar mayores garantías a las personas en el goce de sus derechos humanos y para que las leyes, las prácticas administrativas y políticas públicas[42] se desarrollen en consonancia con los mismos."[43]
Queda de manifiesto que su ámbito de actuación es amplio y se enfoca a velar por los Derechos Humanos en la variada actividad que el Estado desarrolla y que involucra a sus ciudadanos. Ello se expresa a través de su injerencia que tiene en cuanto a otorgar garantías a los individuos a la hora de la implementación de las políticas públicas; entre las cuales, la de Salud es un pilar fundamental por todas las razones previamente analizadas.
Más ambigua aún aunque más abarcativa, resulta la redacción de la misión de tan importante institución:
"La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo es una entidad del Estado uruguayo independiente y autónoma encargada de la defensa, promoción y protección en toda su extensión de los DDHH de todas las personas."[44]
Es destacable el carácter de entidad "independiente y autónoma" de este organismo, por lo que debería tener actividad en la de los Derechos Humanos "en toda su extensión", tal como reza la misión. Por consiguiente, dado la libertad de acción con que cuenta, se esperaba una actitud proactiva en el ejercicio de sus funciones, las que a continuación se detallan:
"La Institución Nacional de Derechos Humanos y Defensoría del Pueblo (INDDHH) tiene por cometido la defensa, promoción y protección en toda su extensión de los derechos humanos reconocidos por la Constitución y el derecho internacional.
Sus obligaciones refieren a sugerir medios correctivos, efectuar recomendaciones no vinculantes e intervenir en denuncias por violaciones a los derechos humanos, sin incursionar en las funciones jurisdiccionales, ejecutivas o legislativas que a los respectivos Poderes correspondan.
En el ejercicio de sus funciones tiene facultades tales como:
- efectuar visitas de inspección, con o sin previo aviso, a cualquier lugar o sector de actividad de los organismos y entidades objeto de su competencia;
- pedir informes, examinar expedientes, archivos y todo tipo de documentos;
- presentar denuncias penales e interponer recursos de hábeas corpus o amparo;
- ingresar, con o sin previo aviso a los lugares de detención, hospitales, establecimientos militares y cualquier otro establecimiento en el que existan personas privadas de libertad o en régimen de internación."[45]
A la luz de las funciones enunciadas se evidencia una total falta de proactividad de este instituto para abordar la problemática de salud, que ha afectado los Derechos Humanos de los ciudadanos. De entre los casos emblemáticos que evidencian en la práctica la carencia de un enfoque de la salud como un derecho humano destacamos algunos casos, aunque existen más de similar gravedad.
En marzo 2013, una mujer parturienta falleció luego de dar a luz en el Hospital de Paso de los Toros. Esa mujer sufrió un desprendimiento de la placenta que derivó en una hemorragia ocasionando el desenlace fatal. Si bien el bebé nació sin inconvenientes, no había médico de guardia ni elementos para que la partera pudiera hacer algo para evitar el deceso. El Ministerio de Salud Pública no dio explicaciones coherentes y el Instituto Nacional de Derechos Humanos siquiera esbozó una declaración. Esto refleja que al Estado Uruguayo le cuesta en la práctica abordar a la Salud desde un enfoque de Derechos Humanos.[46]
Posteriormente en agosto del mismo año un bebé murió en el Hospital de Salto luego de haber nacido en el Hospital de Paso de los Toros con latidos muy bajos. La madre había consultado en el centro asistencial por dolores abdominales y vómitos habiéndosele diagnosticado un ataque al hígado por lo que fue derivada a su domicilio. Varias horas después volvió al hospital isabelino, su hijo nació y los médicos constataron sufrimiento fetal por aspiración de meconio.[47] Un hecho lamentable que refleja la falta de operatividad real y práctica del sistema creado y que pone en tela de juicio la seriedad que se le da al tema de la Salud como elemento fundamental de los Derechos Humanos.
Otro caso emblemático ocurrió en febrero de 2015 en Artigas. En la ocasión, la explosión de una garrafa y el incendio consecuente produjo quemaduras en dos mujeres y un niño, que dada la entidad de las mismas, debieron ser trasladados a Montevideo. Una de las mujeres y el niño murieron. La falta de operatividad del sistema obedeció en este caso en el hecho de que el traslado se hizo por carretera. No se utilizó el helicóptero disponible, y de hecho, el movimiento terrestre se hizo por las rutas brasileñas limítrofes de la frontera norte, ya que los caminos en Uruguay no estaban en condiciones adecuadas para tal emergencia. Cuestionadas las autoridades por el no empleo del medio aéreo, las explicaciones dadas no abordaron las realidades antedichas habiendo esbozado argumentos de diagnóstico médico tales como el hecho de que los pacientes morirían de cualquier manera debido a la gravedad de su situación. Muy penoso para un país y un sistema de salud que se precia de considerar a la Salud como un derecho humano básico.[48]
Finalmente, mencionaremos un caso ocurrido en la Colonia Etchepare -una suerte de hospital siquiátrico- en marzo de 2015. Un anciano de 70 años murió luego de ser atacado por una jauría hambrienta de perros que habitualmente habitan en el predio de dicho hospital.[49]
Con este episodio, se puede concluir que la capacidad de asombro en la sociedad uruguaya no tiene límites. Y la inoperancia del sistema de Salud y del sistema de Derechos Humanos tampoco los tiene. Para colmo aún, surgieron voces que estaban más preocupadas por la suerte de los canes que perpetraron el deceso de la víctima, que por la correspondiente al resto de los pacientes allí internados.
La diferencia de este caso con los anteriores en materia de Derechos Humanos, es que en éste, por disposición del juez competente se citó a un representante del Instituto Nacional de Derechos Humanos. Lo grave de todo esto es que dicho instituto no tomó iniciativa de involucrarse en este caso y peor aún; manifestó que tenía una denuncia sobre perros en la colonia siquiátrica que databa del año 2013. Queda más que evidente que el instituto en cuestión carece de proactividad y operatividad habiendo estado omiso en la circunstancia; y poniendo una vez más de manifiesto que en Uruguay, Salud y Derechos Humanos están divorciados.
CONCLUSIONES
El Estado uruguayo tiene todos los elementos a nivel de marco jurídico para abordar la problemática de la Salud desde una perspectiva de Derechos Humanos. Las normas internacionales a las que adhirió establecen dicha conexión, siendo la Carta Internacional de Derechos Humanos y sus pactos subsidiarios su mejor expresión en tal sentido.
Asimismo, la Constitución refleja la misma aproximación al problema. Concomitantemente, el Ministerio de Salud Pública tiene claramente en su misión el deber de encarar la Salud como un derecho humano básico. En este sentido parecen haber sido dirigidos los esfuerzos a la hora de crear el Sistema Nacional Integrado de Salud. Pero a la hora de su implementación, el plan homónimo se ha topado con realidades aun no resueltas, cuyas consecuencias extremas han determinado la pérdida de vidas humanas. De ahí la incoherencia o inconsistencia entre una política pública fundamental como lo es la de Salud, y los Derechos Humanos.
Al analizar algunos de los casos planteados, queda la sensación de que el Estado y las autoridades competentes están más preocupadas por la esencialidad del servicio, que por su eficacia. Hay que tener en cuenta que en materia de Salud, las fallas en el servicio tienen consecuencias directas y usualmente graves en las personas; en otras palabras, afectan sus Derechos Humanos.
Habría más ejemplos para citar, como el caso de los ancianos en residencias geriátricas, muchas de las cuales se aprovechan de su situación de vulnerabilidad para estafarlos o lograr una ventaja económica.
La problemática de la Salud no admite la excusa de falta de recursos públicos. Existen proyectos que el Estado estaría dispuesto a encarar y a obtener financiación[50]; proyectos éstos que tal vez no tengan el impacto en los Derechos Humanos que sí tiene la Salud.
El Sistema Nacional Integrado de Salud es una inteligente creación. Es claro que para su consolidación hay que darle cierto tiempo y crédito. Pero ello no obsta que medidas básicas y elementales deben ser implementadas para evitar que casos como los descritos en este trabajo no vuelvan a ocurrir. Y no pareciera que las medidas necesarias para ello exijan grandes recursos.
Por último, es necesario exigir un mayor involucramiento del Instituto Nacional de Derechos Humanos en toda esta problemática. Fundamentalmente porque todo el plexo legal nacional e internacional considera la Salud como un Derecho Humano fundamental. Hasta ahora, su rol ha sido más declamativo y retórico que práctico, especialmente en una materia como ésta, a la que está llamado a actuar con la proactividad que la hora reclama.
Sin Salud, no hay posibilidad de desarrollo de la persona, que es el objetivo ulterior de los Derechos Humanos en la era que vivimos.
"Derecho no ejercitado, no es derecho; derecho no vivido, no es derecho; derecho pasivo, no es derecho. Para que él sea en la vida lo que es en la esencia de nuestro ser, hay que ejercitarlo. Ejercitarlo es cumplir con el deber de hacerlo activo, positivo y vivo."
Eugenio María De Hostos
[1] La ONU y los Derechos Humanos, disponible en https://www.un.org/es/rights/overview/
[2] OHCHR (Office of the High Commissioner for Human Rights), Oficina del Alto Comisionado para Derechos Humanos.
[3] Naciones Unidas, Derechos Humanos, disponible en https://www.ohchr.org/SP/Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx
[4] Ibídem.
[5] Resulta llamativo que en la mayoría de las definiciones sobre Derechos Humanos, incluyendo las consagrados en los tratados internacionales en la materia, no se menciona a la "salud" como un derecho, si bien puede inferirse como incluida o necesaria para que el ser humano pueda materializar los otros "derechos".
Valga como ejemplo las definiciones adoptadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Para la OMS, la salud es el estado completo de bienestar físico y social que tiene una persona.
Para la OPS, la salud es un estado diferencial de los individuos en relación con el medio ambiente que los rodea. Al decir esto, estamos dando la posibilidad a que un individuo con capacidades diferentes, pueda encontrar un equilibrio entre su discapacidad y el desarrollo de actividades, y lograr una adaptación al medio ambiente en que vive.
[6] Este concepto de "universalidad" se mantiene hoy día en el enfoque que las Naciones Unidas le dan a la temática de los Derechos Humanos.
[7] Carta Orgánica de las Naciones Unidas, disponible en https://www.un.org/es/documents/charter/preamble.shtml
[8] El resaltado es nuestro.
[9] El resaltado es nuestro. Declaración Universal de los Derechos Humanos, Artículo 25, disponible en https://www.un.org/es/documents/udhr/
[10] El resaltado es nuestro. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Artículo 12, disponible en https://www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx
[11] Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Artículo 12, disponible en https://www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx
[12] El resaltado es nuestro.
[13] Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Artículo XI, disponible en https://infoleg.mecon.gov.ar/?page_id=1000
[14] Este concepto de "indivisibilidad" también es considerado por las Naciones Unidas en materia de Derechos Humanos, del mismo como que lo hace con el ya mencionado aspecto de "universalidad".
[15] El resaltado es nuestro.
[16] Ibídem.
[17] Constitución de la República Oriental del Uruguay, Artículo 44, disponible en https://www.parlamento.gub.uy/constituciones/const004.htm
[18] Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Capítulo II, disponible en https://infoleg.mecon.gov.ar/?page_id=1000
[19] Constitución de la República Oriental del Uruguay, Artículo 72, disponible en https://www.parlamento.gub.uy/constituciones/const004.htm
[20] No confundir con Derechos Humanos. Si bien estas ramas del derecho están íntimamente relacionadas, no son la misma cosa. Los Derechos Humanos son inherentes a la persona humana y la persona es titular tales derechos, como el derecho a la vida, a la salud, a sus creencias religiosas, etc. Por otra parte el Derecho Internacional Humanitario es un derecho de excepción, reservado a la protección de las víctimas de los conflictos armados. En este caso, las personas son objeto de protección y son los Estados en conflicto quienes se obligan a su protección.
[21] La cláusula debe su nombre al profesor von Martens, delegado de Rusia en la Conferencia de la Paz de La Haya de 1899. Martens añadió la declaración después de que los delegados de la Conferencia de la Paz no lograran ponerse de acuerdo sobre la cuestión del estatuto de las personas civiles que portaban armas contra una fuerza ocupante. Gran parte de las fuerzas militares pensaba que debían ser consideradas como francotiradores y que eran punibles con la ejecución, mientras que los Estados más pequeños sostenían que debía considerárselas como combatientes legítimos.
Finalmente, Martens logró introducir su célebre cláusula, cuya versión original expresa:
"Mientras que se forma un Código más completo de las leyes de la guerra, las Altas Partes Contratantes juzgan oportuno declarar que, en los casos no comprendidos en las disposiciones reglamentarias adoptadas por ellas, las poblaciones y los beligerantes permanecen bajo la garantía y el régimen de los principios del Derecho de Gentes preconizados por los usos establecidos entre las naciones civilizadas, por las leyes de la humanidad y por las exigencias de la conciencia pública".
Luego, surgieron hasta hoy día distintas versiones de esta cláusula -aunque manteniendo su espíritu-
en tratados posteriores por los que se regulan los conflictos armados, como es el caso del artículo 3 común a los cuatro Convenios de Ginebra de 1949.
Queda en evidencia el alto sentido humanitario de esta cláusula y su conexión con lo que hoy llamamos Derechos Humanos.
[22] Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Artículo 12, disponible en https://www.ohchr.org/SP/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx
[23] https://www.elobservador.com.uy/mortalidad-infantil-uruguay-baja-minimo-historico-n303096
[24] Mortalidad Infantil Uruguay 2012, disponible en file:///C:/Users/Eduardo/Downloads/Informe_Mortalidad_infantil_2012%255b1%255d.pdf
[25] https://www.espectador.com/sociedad/291155/aumento-la-esperanza-de-vida-en-uruguay-de-73-a-77-anos
[26] Ibídem.
[27] Banco Mundial, Esperanza de Vida al Nacer (total en años), disponible en https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN/countries/1W-UY?display=graph
[28] https://www.elobservador.com.uy/uruguay-cuarto-desarrollo-humano-latinoamerica-n283995
[29] Ibídem.
[30] Informe sobre Desarrollo Humano 2014, PNUD, disponible en https://www.undp.org/content/dam/undp/library/corporate/HDR/2014HDR/HDR-2014-Spanish.pdf
[31] Este es el enfoque que le da la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Derechos Humanos (OHCHR).
[32] El resaltado es nuestro.
[33] https://www.msp.gub.uy/institucional/misi%C3%B3n-y-visi%C3%B3n
[34] Ibídem.
[35] El resaltado es nuestro. Ley 18650 Marco de Defensa Nacional, disponible en https://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18650&Anchor=
[36] Ley 18211 Sistema Nacional Integrado de Salud, Artículo 23, disponible en https://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18211&Anchor=
[37] Ibídem.
[38] Es interesante mencionar el caso de la Licenciada Lourdes Galván, que desarrollara en la clase de Gestión de los Derechos de la Salud, del día 30 de mayo de 2015. En la ocasión, en referencia al FTM comentó la situación de una paciente con cáncer a la cual el sistema no le entregaba los medicamentos necesarios -costoso por supuesto- bajo el argumento de que el mismo solamente le prolongaría la vida por un período de tiempo de entre seis meses a un año. Esta paciente, madre de una beba de unos dos años, acudió a la Justicia para plantear su caso, habiendo obtenido un fallo favorable por el cual se obligaba al Estado a entregarle los medicamentos requeridos. Como resultado final de este episodio, la paciente vivió ocho años más, habiendo fallecido el año pasado. Antes de su deceso, expresó su gratitud hacia la decisión judicial, ya que le permitió disfrutar y criar a su hija por un período de tiempo ocho veces mayor a la expectativa que los facultativos le habían manifestado. Uno se pregunta: ¿y los Derechos Humanos más elementales quién los defiende?
[39] https://ciencia.180.com.uy/index.php?M=articulo&ID=158
[40] Ibídem.
[41] Ibídem.
[42] El resaltado es nuestro.
[43] https://inddhh.uy/creacion/
[44] https://inddhh.uy/mision-y-vision/
[45] https://inddhh.uy/funciones/
[46] https://cotarrooriental.blogspot.com/2013/03/muerte-en-paso-de-los-toros.html
[47] https://www.elpais.com.uy/informacion/murio-bebe-que-nacio-paso.html
[48] https://www.elpais.com.uy/informacion/descartaron-traslado-aereo-tres-heridos.html
[49] https://www.elpais.com.uy/informacion/murio-paciente-mordido-perros-etchepare.html
[50] Vaya para el caso el proyecto del Antel Arena, entre otros.